EVROPSKÉ CENTRUM ODŠKODNÉHO

Jméno*

Příjmení*

Ulice

Město,PSČ*

Telefon*

E-mail*

Přibližně datum dopravní nehody*

Počet osob s újmou na zdraví*

V jakém městě se nehoda stala*

Byla škoda na zdraví řešena pojištovnou?

Byl poškozený hospitalizován?

poznámky a jiná sdělení

Vyplňte a odešlete na email:Bratrstvo@seznam.cz

Vyplněním tohoto formuláře se k ničemu nezavazujete. Jedná se pouze o předběžné informace potřebné k individuálnímu posouzení Vaší záležitosti. Kolonky označené hvězdičkou prosím vyplňte, ostatní podrobnosti můžete vyplnit zde, nebo mi je sdělte na Bratrstvo@seznam.cz

Důležité :

• Při jednání s pojišťovnou nikdy nepodepisujte, že už nebudete žádat další plnění !

• Podle § 24c zákona č. 168/1999 Sb., o pojištění odpovědnosti z provozu vozidla, jsou vlastníci a provozovatelé vozidel, kteří nemají sjednáno pojištění odpovědnosti z provozu vozidla (povinné ručení), počínaje 1. lednem 2009 povinni České kanceláři pojistitelů uhradit zákonný příspěvek do Garančního fondu za každý den, kdy není vozidlo pojištěno.